Wissenswertes für Mediziner und Psychologen

Kriminalitätsopfer, die eine Behandlung ihrer tatbedingten psychischen Erkrankung benötigen, sind in der Regel auf die Leistungen ihrer Krankenversicherung angewiesen. Aus diesem Grund muss auch die allgemeine Situation der psychotherapeutischen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt werden.

 Die Versorgungsdichte mit kassenzugelassenen Psychotherapeuten ist unzureichend. Nach einer Studie, die in der Publikation „BPTK-spezial: Bedarfsplanung 2013 – ein Überblick“ veröffentlicht wurde, warten etwa ein Drittel der Patienten länger als drei Monate auf ein Erstgespräch (und von dort ist es noch ein langer Weg über probatorische Sitzungen und Gutachterverfahren zum tatsächlichen Therapiebeginn). Nimmt man als Anhaltspunkt die Fristenregelung zur Kostenerstattung, wären drei Wochen als zumutbar anzusehen. Die Unterversorgung ist im ländlichen Raum deutlich (fünffach) gravierender als in Städten.

Nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) sind die Krankenkassen verpflichtet, im Falle der Erkrankung Leistungen der Krankenbehandlung zu erbringen. Dies tun sie mit Hilfe von vertraglich gebundenen Ärzten und Psychotherapeuten („Kassenarzt“). Sind diese Vertragsbehandler nicht in der Lage, die Leistung zu erbringen, besteht für den Patienten die Möglichkeit, sich die Leistung nach vorheriger Beantragung bei der Krankenkasse selbst zu beschaffen und sich die Kosten erstatten zu lassen.

Diese Möglichkeit der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V wird zunehmend restriktiv gehandhabt: Patienten werden nach den uns erreichenden Berichten nicht auf die Möglichkeiten hingewiesen. Dabei ist es Aufgabe der Kostenerstattung, trotz Versorgungsmängeln den Rechtsanspruch auf Behandlung zu gewährleisten. Falls der Antrag gestellt wird, erfolgen viele Ablehnungen, insbesondere in Fällen, in denen heilpraktische Psychotherapeuten ohne Approbation aufgesucht werden. Gerade im Bereich Gewalt gegen Frauen haben viele Therapeutinnen schon lange vor dem Psychotherapeutengesetz qualifiziert mit traumatisierten Patientinnen gearbeitet, die Anforderungen der Übergangsregelungen bei Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes aber nicht erfüllt. Hier liegt neben den approbierten Psychotherapeuten ohne Kassensitz ein nennenswertes Potenzial vor, das von gesetzlichen Krankenkassen (im Unterschied zu Berufsgenossenschaften und teils auch Versorgungsverwaltungen) nicht genutzt wird.

Die Regelungen zur Bedarfsfeststellung werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte- und Krankenkassen festgelegt. Darin finden die ständig medial vermittelten Steigerungszahlen psychischer Erkrankungen jedoch keine Berücksichtigung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen setzen im Einvernehmen mit den Krankenkassen die Regelungen in die Bedarfsplanung um. Auf dieser Grundlage werden die Kassensitze vergeben.

Eine solche Bedarfsfeststellung ist als fragwürdig anzusehen: so ist z. B. die Versorgungsdichte in Städten fünfmal so hoch wie auf dem Land. Nach neuesten Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen (G-BA) sollen psychiatrische Institutsambulanzen in den Bedarf an psychotherapeutischen Praxen eingerechnet werden. Dies ist sachlich nicht nachzuvollziehen, da sie eine andere Patientengruppe behandeln als niedergelassene Psychotherapeuten. Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.06.2010 (B 6 KA 22/09 R), nach dem das Versorgungsangebot zu erweitern ist, wenn Patienten andernfalls eine Anreise von mehr als 25 km haben, wird offensichtlich auch heute noch nicht berücksichtigt. Es ist festzuhalten, dass bei der Bedarfsplanung der tatsächliche Bedarf keine Rolle spielt. Die Überarbeitung der Bedarfsplanungsrichtlinie durch den G-BA muss also diesen tatsächlichen Bedarf als Planungskriterium gleichberechtigt berücksichtigen. Diese müssen Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen anschließend umsetzen.

Dies führt zu unseren Erfahrungen, dass eher im Normalfall als in der Ausnahme von Wartezeiten von deutlich mehr als drei Monaten berichtet wird bzw. davon, dass Therapeuten ihre Wartelisten schließen. Damit wird nicht nur der o. g. Rechtsanspruch ignoriert, auch aus wirtschaftlicher Perspektive ist eine ausreichende Versorgung zu fordern: Nach Aussagen der Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK) spart jeder Euro, der in Psychotherapie investiert wird, vier Euro Folge-Gesundheitskosten.

Die Krankenkasse ist nach § 13 Absatz 3a SGB V verpflichtet, über einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Benötigt sie für die Entscheidung ein Gutachten, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Diese vom Gesetz als angemessen angesehene Frist kann als Anhaltspunkt für eine zumutbare Wartezeit dienen.

Gerade für die Behandlung sogenannter Monotraumata wurden in den vergangenen Jahren nachweislich wirksame Therapiemethoden entwickelt (z. B. EMDR bei Erwachsenen). Diese sind geeignet, Therapiezeiten zu verkürzen. Leider verfügen zu wenige Psychotherapeuten über solche Zusatzqualifikationen. Eine angemessene Berücksichtigung traumatherapeutischer Methoden und Verfahren in den Psychotherapierichtlinien würde Anreize schaffen, entsprechende Zusatzqualifikationen zu erwerben.

Eine weitere Beschränkung bei der Therapeutensuche stellt die Tatsache dar, dass bei bestimmten Opfergruppen (z. B. Vergewaltigungsopfern) häufig der Wunsch geäußert wird, mit Therapeuten gleichen Geschlechts zu arbeiten.

Für Menschen ohne ausreichende  deutsche Sprachkenntnisse stehen muttersprachliche Psychotherapeuten nicht in ausreichendem Maß zur Verfügung, Dolmetscher können in der Regel nicht eingesetzt werden, da die Kosten hierfür nicht übernommen werden. Es ist zu fordern, dass die Verfügbarkeit relevanter Sprachen als Sonderbedarf bei Zulassungen berücksichtigt wird. Eine Finanzierung notwendiger Dolmetscherkosten bei Psychotherapie sollte gesetzlich verankert werden.

Traumaambulanzen bieten die Möglichkeit, schon zu einem frühen Zeitpunkt (sogar vor dem manifesten Krankheitsbeginn) zu intervenieren. Sie sind nicht flächendeckend vertreten und haben deutliche Beschränkungen der zugelassenen Opfergruppen (nur OEG-Delikte). Teilweise bestehen noch weitere Einschränkungen, so gibt es Traumaambulanzen, die nur Kinder oder Jugendliche behandeln, oder Opfer nur bis vier Wochen (in einem anderen Fall  sechs Monate) nach der Straftat annehmen.

Hilfreich zur Verbesserung der Versorgungslage können internetgestützte traumatherapeutische Verfahren sein. Dies gilt insbesondere für wenig mobile Menschen und Menschen, die störungsbedingt das Haus nicht verlassen. Im Sozialrecht ist hierfür trotz belegter Wirksamkeit keine Finanzierung vorgesehen.